「国民皆保険制度の理念である『社会連帯』に反する」 医療経済学者が高額療養費制度の見直しに反対するわけ（前編）

医療政策や医療経済学に詳しい日本福祉大学名誉教授、二木立さんに聞いた。

※インタビューは2月3日に行い、その時点の情報に基づいている。

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——十分な議論のないまま唐突に決められたように見える高額療養費制度の見直しですが、これは政府、厚労省、財務省のどんな意図が働いていると分析されていますか？「子供政策財源に充てるためと見ている」と指摘されていますが、これは少子高齢化時代における現役世代への不公平感への配慮なのでしょうか？

十分な議論のないまま唐突に決められたように「見える」ではなく、それが事実です。これはものすごく重大な問題です。

正確に言えば、2023年12月22日に政府の全世代型社会保障構築本部が決定した「全世代型社会保障構築を目指す改革の道筋（改革工程）」には、「高額療養費自己負担限度額の見直し」がちらりと書かれています。

しかし、昨年1月から総選挙直後の10月までの10か月間、政府の文書で高額療費制度の見直しは、一切書かれていませんでした。封印されていたんです。昨年秋には国会が解散するだろうと言われていました。選挙への影響を考慮したのは間違いないでしょう。

昨年6月に発表された「骨太方針2024」には、次年度予算を含めた今後の方針が書かれていますが、ここでも高額料費制度の見直しは一切書かれていませんでした。昨年10月の総選挙の自民党の公約にも書かれていませんでした。

国民民主党と日本維新の会は総選挙の公約で「社会保険料負担の軽減」と「高齢者の自己負担割合の引き上げ」を明記しましたけれど、高額療養費制度については全く触れていません。

通常は社会保障費の抑制を先導する財務省・財政制度等審議会の昨年春の「建議」にさえ書かれていません。2020年度〜2023年度の春・冬の両方の「建議」にも書かれていません。　

すでに多額の負担をしている患者にだけさらに負担増を求める高額療費制度の見直しは、「アンタッチャブル」と思われていたのでしょう。

24年冬の「建議」（昨年11月24日）には書かれました。財務省が黒幕だと思っている人が多いのですが、その前の11月15日に政府の全世代型社会保障構築会議で、11月21日には厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会で議論が始まっています。財務省の方が後追いなのです。

1番重大なのは、この「見直し」の影響を最も大きく受ける患者団体の声を全く聞かずに決めたことです。これは、「手続き民主主義」に反します。

福岡資麿・厚生労働大臣は1月10日の大臣記者会見でも、「さまざまな疾患があり、さまざまな団体がある。患者一人ひとりが置かれた状況は違う」として、患者団体へのヒアリングは実施しない考えを示しました。これは酷い。

ただ、石破首相は後で述べるように、この後、患者団体の意見を聴取すると軌道修正しています。

——何が狙いなのでしょう？

見直しの意図は極めて明快です。来年度予算の社会保障関係費・医療給付費の抑制に尽きます。

石破内閣は、最近の物価や人件費等の上昇にもかかわらず、自公歴代政権の社会保障費抑制政策を継続しようとしています。

具体的には、歴代首相と同様、予算策定時に医療費については高齢化による増加分のみを認め、技術進歩による増加は認めないとしています。

しかし、実際、高額療養費の増加は、新しい薬物など医療技術の進歩が影響しています。

来年度は診療報酬改定もありませんし、参議院議員選挙前ですから、国民の大多数の負担増につながり、しかも法改正が必要な社会保障費・医療費抑制策は政治的に打ち出せません。例えば、高齢者の自己負担の原則2割化や、医療費の一定額を医療保険の対象から外して患者負担とする「保険免責制」などは難しいでしょう。

それに対して、高額療養費制度の患者負担引き上げは対象が限定されているので、反対の声は小さいと判断した、あるいはたかをくくったのだと私は思います。

今回の見直しは、「取りやすいところ」から取る、典型的な泥縄的対応です。

高額療養費制度を使う対象者の割合は、70歳未満では年1回以上の該当者は400万人／総数9640万人で、4.2％となります。70歳以上では同850万人／2750万人で30.9％となります。

高齢者がずいぶん多いように見えるのは、入院が多いからです。入院はよほどの短期入院でない限り、高額療養費の対象になります。

1回だけの高額療養費だったら、なんとか凌げる人は多いでしょう。いわゆる「多数回該当（※）」の場合、この割合はさらに小さくなります。

※直近12ヶ月で3回以上高額療養費の払戻しを受けた場合、4回目以降は自己負担限度額が引き下がる特例

昨年11月28日の医療保険部会の資料2（13ページ）によれば、協会けんぽ・組合健保・市町村国保では「多数回該当」件数÷高額療養費総件数は、13.6％となります。70歳未満に限れば、多数回受診は医療保険加入者総数の1％未満になります。

医療費が継続的にかかって、何度も高額療養費が適用される人は、文字通りのマイノリティです。だから政府は「反対の声は少ないのではないか」とたかをくくったんじゃないかと思います。

かつてのデンマークの福祉大臣のオールセンという人が言った私が好きな言葉があります。

「豊かさというのは、その社会の一番弱い人々を、どういうふうに扱うかということにもっともよく現れると思っております」という名言（※）です。ずいぶん残酷なことをする日本政府は、豊かな社会作りから程遠いことをしていると思います。一番困っているマイノリティに負担増をさせようとしているわけですから。

※1988年9月に開かれた国際シンポジウム「安心できる老後」（朝日新聞社主催）での冒頭発言。岡本祐三『デンマークに学ぶ豊かな老後』朝日新聞社,1980,192頁）。

——ただいつの時代も政府は医療費を抑制しようとしてきましたよね？

従来と同じように見えますよね？だけど、今回のやり方は従来の医療費抑制政策に比べて新しさがあります。

従来は「公費（租税）負担を減らす」ことを目標に掲げていました。しかし今回は、「社会保険料の引き下げ」をターゲットにしています。

これには理由が二つあります。

一つは、岸田前内閣の「子ども・子育て支援金」制度は、財源として社会保障給付費の抑制を明記していることです。

これに加えて、国民民主党や日本維新の会は、選挙後も、現役世代の負担軽減のための社会保険料の引き下げを執拗に要求してきました。これが、政府・厚労省を後押ししたと思います。

高額療養費制度は高齢者だけでなく、現役世代の患者、特にがんサバイバー等も利用していますから、「現役世代への不公平感への配慮」、「世代間格差の軽減」には、本来はならないと思います。

70歳未満の年1回以上の高額療養費制度の適用者400万人を、適用者総数1250万人で割ると、32.0％となります。3割強は70歳未満が使っているんです。お年寄りが全て使っていると思ったら大間違いです。

——政府は高額療養費を「セーフティネット」と表現していますが、医療保険における高額療養費の意味、意義について、医療経済、医療政策にお詳しい先生から易しくご説明いただけますか？

私は、医療保険（保障）制度の「応能負担原則」には大賛成です。ただし、それは保険料や租税負担にのみ適用され、サービスを受ける際は所得の多寡によらず平等に給付を受ける、理想的には無料とするのが「社会保険の原則」と考えています。

決してこれは私の突出した意見ではなく、社会保障研究者の多数意見だと思います。

また、もう一つ、「受益者負担の原則」がよく言われますが、医療には馴染まないと思います。

なぜなら、医療を受ける「受益」は、病気から回復・改善することです。つまりマイナス状態から正常状態に近づくことであって、一般のモノやサービスを利用して得るプラスの利益、満足感や効用とは全く異なります。

そのために私は、究極的には医療保険の一部負担（患者負担）は全年齢で廃止すべきだと思っています。当面は全年齢で１割負担にすべきと考えています。

付け加えれば、私は、原理的には、高額療養費を含めすべての患者負担の自己負担限度額の所得区分別の「きめ細かい」設定にも反対しています。

なぜかといえば、このやり方だと、高額所得者からの高い保険料と高い一部負担の二重取りになってしまいます。彼らの医療保険制度への不信を生みます。

さらに、負担を軽減される低所得者と負担のない生活保護受給者（医療扶助受給者）への反発や差別意識を生み、「社会連帯」が低下します。これは、全がん連の「高額療養費制度の負担上限額引き上げ反対に関するアンケート」の結果にも表れていました。

日本の自己負担割合３割は、西欧諸国に比べて非常に髙い。しかし、高額療養費制度によって、患者の負担が超高額になるのを防いでいます。

全がん連の「アンケート」でも、高額療養費制度に「とても助けられている」「大変救われている」「非常にありがたい」「安心して生きていくことができる」「唯一の救い」等の声が多数書かれていました。それだけに、高額療養費制度のみを対象にした患者負担の引き上げに反対の声が多くなるのは当然だと思います。

——そもそも高額療養費制度ってどんなふうにできたのでしょうか？

日本では1961年に国民皆保険制度となりましたが、当時は、健康保険本人以外の患者の一部負担割合は３割（1968年から国民健康保険全被保険者）か５割（健康保険の扶養家族）でした。

高額療養費制度が1973年に創設される前は、患者負担は青天井で、そのために治療を諦める患者も少なくなく、それが社会問題にもなりました。健康保険の扶養家族は5割負担です。

——今から考えると大変ですね。

高額療養費ができる前は、慢性腎不全患者が血液透析を受けると、年間医療費が1000万円かかりました。5割負担では払えませんよね？　だから、血液透析を受けるために離婚して、生活保護を受ける例もありました。新聞記事などでも度々問題にされていたのです。

また今では信じられないでしょうけれども、健康保険に加入している本人は当時（1984年10月まで）10割給付だったんです。つまり自己負担なしです。

高額療養費制度は、1973年10月の健康保険法等改正により、健康保険の家族の7割給付とともに導入されました。5割負担からやっと3割負担になった時です。

その2年後の1975年10月から国民健康保険の加入者についても「法定給付として全面実施」されました（『昭和50年版厚生白書』53頁）。

高額療養費制度の自己負担の上限額は制度発足時は1ヶ月3万円でした。しかし、血液透析患者は1万円に減額されたんです。これは全国腎臓病協議会（全腎協）がすごい運動を繰り広げて勝ち取った特例です。血液透析なしでは生きられない患者にとって、生きるか死ぬかの問題だったわけですから、その主張は国民の支持を受けました。

この特例措置は50年以上経った現在も続いています。それに加えて、当時血液透析の診療報酬は非常に高く設定されていたので、その後透析患者は急増して、日本は世界一の透析大国になりました。

政府・厚労省も高額療養費制度の大事さは理解していますから、公式に「セーフティネット」と表現しています。ベテランのジャーナリスト、宮武剛さんは高額療養費制度を「皆保険の大黒柱」と呼んでいます（「週刊福祉新聞」2025年１月28日号「（論説）高額療養費の改定案　皆保険の大黒柱を守れ」）。

——「セーフティネット」だとわかっているのに、なぜ見直すのでしょうね。

患者の自己負担について、これまで政府は高額療養費制度を前面に出してはこなかったんです。

政府・財務省や一部の経済学者は小泉政権時代（2001～2006年）から継続的に、患者自己負担増（定率負担の引き上げ、受診時定額負担・保険免責制等）を主張してきました。

そのときの大義名分は、「医療保険は『ビッグリスク』に備えるもので、『スモールリスク』は自助努力で賄え。その代わり『ビッグリスク』は高額療養費制度がしっかり支える」。こういう論理だったんです。

だから、今回の高額療養費制度に限定した患者負担引き上げは、これまでの主張の自己否定になりますよ。

「ビッグリスク」vs「スモールリスク」論は、小泉政権時代に東京大学教授（当時）の経済学者、吉川洋さんが経済財政諮問会議で主張したものです。民主党政権時代にもそれを繰り返しました（『ＴＰＰと医療の産業化』勁草書房,2012,第3章第3節「受診時定額負担・免責制は保険の原点か－吉川洋氏の主張とその問題点」）。

その後、このロジックは財政制度等審議会の「建議」でも採用されました。「建議」は「大きいリスク」「小さいリスク」という表現を使っています。2015年春の「建議」はそのロジックで「受診時定額負担・免責制の導入」を提案し、2019年冬の「建議」等は、「大きなリスクは共助、小さなリスクは自助」と明記しています。

経済学的には、社会保障・医療費の抑制は、公的費用（租税・保険料）から患者負担へのコストシフティングです。

しかし、今回の見直しは、高額療養費制度を利用している患者、つまり一般の患者に比べてすでに多額の自己負担をしている患者に限定したコスト・シフティングです。既に大変な思いをしている患者の負担を増やして、一般の保険料を下げる。これは最悪ですし、禁じ手だと思います。

私が驚いたのは、普段は政府寄りの「産経新聞」もこの見直しについては、以下のような「正論」を主張していることです。

私も、高額療養費制度を利用している患者に限定した自己負担引き上げは、子ども・子育て支援金の財源捻出でもあると判断しています。

岸田内閣が決定した子育て支援金の完成年次の予算は3.6兆円です。財源内訳は①すでにある予算の活用で1.5兆円、②社会保険料に上乗せする支援金制度で１兆円、③社会保障の歳出改革で1.1兆円となっています。

高額療養費制度の見直しは3段階に分けて行われる予定ですが、2028年の完成年次で、保険料3700億円減、公費1600円減で、合計社会保障給付費5300億円減となります。

お金に色は付いていませんが、機械的に判断すれば、③社会保障の歳出改革1.1兆円のうち約半分が高額療養費制度の見直しによる医療給付減、つまり一部の患者の負担増で捻出されることになります。

逆に「建議」で、現役世代の保険料負担の軽減・抑制がストレートに書かれたのは、2023年冬からです。なおかつ、少子化対策の一環として主張されました。

「少子化対策の要は子育て世代の所得向上」であり、そのために「現役世代の社会保険料を抑制することは少子化対策の観点からも重要」（16頁）だとストレートに書いています。

2022年以前の建議の表現は、「現役世代の保険料負担の上昇を抑制」（2022年春：58頁）、「若い世代の保険料の上昇を少しでも減らす」（2021年冬：35頁、同春：35頁）、「現役世代の保険料負担等にも配慮しながら（2019年冬：17頁）となっています。

つまり、岸田内閣が子供・子育て支援政策を全面に出した2022年以前は、財政制度等審議会も、保険料の上昇を許容していたのです。つまり、保険料負担の引き下げは岸田内閣の公費・保険料負担を増やさないと称する子ども・子育て支援金政策と連動しています。

——高額療養費の支給が増加している理由について、教えてください。石破首相は「高齢化や高額薬剤の急速な普及など」を理由にあげ、「現役世代を中心とした保険料負担の問題」があるとし、「保険料負担の抑制」を目的としていると見直しの理由を説明しています。この説明は妥当でしょうか？

高額療養費の支給が増加しているのは、高額新薬や高額な手術代等の高額医療を必要とする患者が増加したためです。石破首相の説明自体は間違いではありません。

見落としてはいけないのは、技術進歩による医療費増加が公式には認められていないため、医療費に対する高額医療費の割合がじわじわ増えていく側面もあることです。もし医療費総額が適正に増えていたなら、この割合は上昇しません。

ただし、高額療養費の総医療費に対する割合は、少しずつ増えているとはいえ、直近でも6〜7％にとどまっています。「医療保険財政に大きな影響を与えている」との説明はオーバー（社会保障審議会医療保険部会2024年12月12日資料2）だと思います。

繰り返しますが、現役世代の「保険料負担の抑制」につなげるため、医療費の自己負担がもっとも多い高額療養費利用患者のみをターゲットにすることは不公平であり、不公正です。

すでに自己負担をもっともたくさん支払っている患者の負担をさらに増やし、それにより国民全体の保険料を広く浅く軽減するのは、国民皆保険制度の理念である「社会連帯」に反します。

患者・国民全体を対象にして、広く浅く患者負担を増やすことにも私は反対ですが、今回の見直しはそれよりもはるかに悪質です。

広く浅い患者負担増の多くは法改正が必要ですが、高額療養費制度の患者負担引き上げは、政令のみでできます。政府はこうして易きに流れたのです。

（続く）

1947年生まれ。1972年、東京医科歯科大学医学部卒業。代々木病院リハビリテーション科科長、病棟医療部長、日本福祉大学社会福祉学部教授を経て、2013年日本福祉大学学長に。

2018年3月末、定年退職。『文化連情報』と『日本医事新報』に連載を続けており、毎月メールで配信する「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」は医療政策を論じる多くの官僚、学者、医療関係者が参考にしている。

著書は、『コロナ危機後の医療・社会保障改革』『2020年代初頭の医療・社会保障』『病院の将来とかかりつけ医機能』（いずれも勁草書房）等、多数。

【訂正】

・高額療養費制度を使う対象者の割合の計算式ですが、70歳未満では年1回以上の該当者の総数は964万人ではなく、9640万人でした。訂正します。

・「多数回該当」件数÷高額療養費総件数は、3.6％ではなく、13.6%でした。訂正します。

・「国民民主党と日本維新の会は総選挙の公約で『社会保険料負担の軽減』と『高齢者の自己負担割合の引き上げ』を明記しましたけれど、高額療養費制度については全く触れていません。」と書きましたが、国民民主党は2024年の公約で「高額療養費の自己負担限度額について経済状況に応じた設定を検討します。」と書いていました。訂正します。