「ガイドラインがどういうふうに使われるか、監視していくしかない」4学会ガイドラインが悪用される懸念に対してできること

救急医療を担う4学会が策定中の「救急・集中治療における生命維持治療の終了/差し控えに関する4学会合同ガイドライン」に患者から懸念が示されている問題。

作成した委員の一人で、日本救急医学会の「救急医療における終末期医療のあり方に関する委員会」委員長でもある名古屋市立大学救急科主任教授の舩越拓さん（46）に、前回に引き続き、医療現場の考えを答えてもらう。

なお、このインタビューは組織を代表せず、個人の救急医としての立場で答えることを条件に受けてもらった。

3回連載の3回目。

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——救急の先生方が、患者さんが望まない状態を長引かせるのは倫理的に問題があるのではないかと考えて、新しいガイドライン作りに加わっているのはわかりました。ただ、良かれと思って加えた文言が、命を終わらせる方向に利用されてしまうのではないかと心配する患者さんたちの気持ちもよくわかります。先生はその懸念は、ガイドライン以外のところで対応を考えるべきだと考えているのですか？

ガイドライン以外のところでというよりは、やっぱりガイドラインに突きつけられてる宿題だと思うんですよね。

一般的な診療ガイドラインは、「こうすることを推奨する」とか、「こうしないことを推奨する」とか、そういうグレードシステムになっていますよね。

今回のガイドラインは、いわゆるエキスパートコンセンサス（専門家の合意事項）みたいなもので、こうしなさいとか、こうすることを推奨しますとは書いていない。

だから実は、この通りにしなければいけないということではなく、そう書いてもいない。プロセスを書いて、こうやっていったらいいんじゃないのかと示しているわけです。

そのプロセスをうまく運用できるかどうかは、現場の医療者や病院に委ねられています。読んで活用する個人や組織に委ねられているところが大きいのです。

その中で、色々な患者さんが懸念を表明されたような問題をやらかしてしまうのか。そんなことはなく、しっかりと受けたくない医療は受けない権利とか、なりたくない状況が何なのかをちゃんと聞き出せるコミュニケーション力、それに応じた医療を提供できるか。

それは、このガイドラインというより、このガイドラインをどう社会が運用していくかが鍵を握ると思うのですね。

患者さんは、このガイドラインが出たら困ったことになるんじゃないかと思っているかもしれません。でも、このガイドラインはそういうことをしてはならないとも書いてないし、そういう風に使うんだよとも書いてないわけです。

なので、うまく言えませんが、出してみてどういう風に使われるか、ちゃんとモニタリング（監視）していくしかないんでしょうね。

——でも、どう活用するかは現場に委ねられていると言っても、ソフトローとしてある程度、現場影響を与えたい気持ちはあるわけですよね。

もちろん、ある程度、課題感に基づいて作っていますからね。世の中変わらなくてはいけないことも多いと思うので、インパクトを与えることは当然期待しています。

行動変容につながるものだからこそ作ったわけだし、作った側としては、それをある程度世の中に広めたい。その結果がどうなるのかは、まだよくわからないということですね。

——患者さんたちは、このガイドラインで臓器提供について書かれていることについても疑問を投げかけています。臓器提供に誘導されるのではないかという懸念を抱いているわけです。私個人は、本人が明確に拒否する意思表示をしていない限り、臓器提供も権利の一つなので選択肢を示すのは必要ではないかと思いましたが。

おっしゃる通りです。救急医は誘導はしませんし、臓器提供という道があることを知らずに亡くなっている方はやはり多いですね。

脳死でなくても、例えば角膜提供は亡くなってからでもできるんです。でも、そういうことを知らされない人たちはすごい多いです。なので、やはり知る権利はあると思います。

別に誘導したいわけではなく、これも受けたい医療を受ける権利の一環ではないでしょうか？臓器提供したいと思っている人は、するチャンスがあるということを示されなければいけないと思います。

ただ、ここに入れることに違和感がある人は確かにいるかもしれませんね。

——そういうシビアな状況になったら、情報提供はせざるを得ないでしょうね。本人の意思はわからなくても、家族の承諾でできるようになっていますし。

その通りです。

——だからこそ、突然のことで動揺する家族を臓器提供の方向に誘導していくのではないかという懸念が患者さんたちから示されています。臓器移植法改正の時も散々議論されましたが、臓器移植の件数が伸び悩んでいるから、ガイドラインにこうした文言を入れることで提供者を増やしたいのではないかと疑う人もいます。

臓器提供を増やしたいという国の思惑があるのは明らかでしょうね。保険の点数も付き方が以前とは違ってきていますから。

ですが、救急医としてはその思惑があるわけではない。ガイドラインの言葉は国の思惑とは別の話です。

——このガイドラインの話は、我々一般の人から見ると急に出てきたので、余計反発が強いのだと思います。患者さんたちはガイドラインを作成している先生たちと話し合う機会が欲しいと言っているのですが、どうでしょうか？

こちら側がどういう立場で出ていくかにもよるでしょうね。つまりガイドラインの作成委員会として出ていくのか、私は日本救急医学会の「救急医療における終末期医療のあり方に関する委員会」委員長ですが、そういう立場で出ていくのか、一個人として出ていくのか。

——パブコメを募集していましたが、いつ頃確定版になるのですか？

5月か6月だと思います。

——パブコメの意見を反映させる可能性はあるのですか？

反映させると思います。

——でも今回のインタビューで先生が話したことを読むだけでも、少し違う印象を持ちそうな気がします。懸念を示している人たちは、救急に助けられて生きてきた人たちです。基本的に救急医療を信頼しています。だからこそ、そうではない人たちに悪用されるようなものになってほしくないという気持ちが強いのだと思います。

感情的にはとてもよくわかります。悪用されたらどうするのかという懸念はその通りだと思う一方、悪用されないように作るのは難しいです。ルールをぎちぎちにし過ぎると、現場の裁量が縛られて結局実効性を失います。

——先生が患者さんの会見の内容も気にされて、それを書いた私の取材申し込みに、救急医の意図を伝えたいと応えてくださったことはとても誠実な姿勢だなと思いました。

患者さんが必要な医療を受け、受けたくない医療は受けなくて済むように作ったガイドラインです。まだ誤解もあると思いますので、今後も我々の意図を丁寧に伝えていくことが必要だと思っています。

（終わり）

2005年、千葉大学医学部卒業。千葉大学総合診療部、国保旭中央病院を経て、2012年3月から東京ベイ浦安市川医療センター救急科。2017年、東京ベイ・浦安市川医療センター救急集中治療科（救急外来部門）部長、放射線科（IVR部門）部長に就任。2025年11月より、現職。日本救急医学会「救急医療における終末期医療のあり方に関する委員会」委員長。「救急・集中治療における生命維持治療の終了/差し控えに関する4学会合同ガイドライン」作成委員。